鄧桂思醫療事故　揭聯院5不足

好媽媽鄧桂思因聯合醫院開漏藥致急性肝衰竭，需兩度換肝續命，情況仍危殆。醫管局獨立委員會完成調查，揭聯合醫院5大不足，其中2名醫生開漏藥因人手不足及警覺性不足。

醫管局承諾檢視人手不足問題，但拒交代懲處安排。有議員批評是「甩身報告」，以人手不足解釋醫療失誤是不可接受。

43歲鄧桂思月前因聯合醫院遺漏處方抗病毒藥，令乙肝病發致急性肝衰竭，4月20日第二度換肝，至昨日仍在瑪麗醫院深切治療部留醫，仍需人工肺輔助，情況續危殆。鄧的女兒昨日陪伴媽媽，離去時沒有回應調查報告。

醫管局就事件成立的根本成因分析調查委員會，調查報告指是次事故顯示聯合醫院5大不足，當中包括2名遺漏處方抗病毒藥的專科醫生警覺度不足、人手不足、部門間及與家屬溝通不足等問題。

委員會聯席主席、港大內科講座教授陳德茂解釋，涉事醫生處理鄧桂思個案時，電子病歷系統雖有視窗彈出提示她有乙肝，並有親自撰寫鄧的乙肝病歷，惟處方高劑量、長時間類固醇時，卻未如往常同時處方抗病毒藥物。

對於開漏藥的原因，陳稱委員會透過與涉事醫生溝通及臨床經驗，印象是前綫醫生有大量病人及臨床工作，習慣要盡快完成手上臨床工作，否則無法完成，「推斷此心態會增加臨床決定時，忽略病人重要資料的風險。」委員會要求醫管局檢視人手不足及服務模式問題。

事故另一焦點是當局未有通報家屬及公眾。陳德茂直指聯院的內科及老人科處理事故明顯不足，鄧婦因醫生開漏藥而4月1日肝炎爆發入院後，負責治療鄧的醫療團隊未有與屬同一部門另一曾治療鄧的團隊溝通，更無與家屬溝通；而由4月1日至19日部門處理事故欠缺進度，至20日才通知聯院行政總監徐德義，翌日由徐通知總部（行政總裁梁栢賢）。這亦顯示部門臨床管理人員對嚴重臨床事件敏感度不足。

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